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Asociación Civil de Politólogas Peruanas
"Creemos que nuestra labor no solo está en la academia sino fuera de ella: por un país sin brechas de género"
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La implementación del sistema de salud mental comunitario como derecho ciudadano y deber estatal: el caso de las mujeres indígenas peruanas
Brigitte Córdova Candiotti
Resumen / Abstract
Este artículo aborda el tema de salud mental en el Perú en un grupo históricamente excluido y vulnerable: las mujeres indígenas. El artículo examinará porque es necesario implementar de manera efectiva un sistema de salud mental comunitario para lograr que las mujeres indígenas accedan al pleno goce del derecho de salud. Así, desde una perspectiva decolonial e interseccional, el artículo sostiene como argumento central que el enfoque biomédico hegemónico de salud mental es violento y altamente ineficaz en tareas relacionadas a la prevención, atención y tratamiento de problemas de salud mental en mujeres indígenas y población en general. Esto debido a que favorece la existencia de relaciones verticales paciente /médico y tiene como principales instrumentos de tratamiento a la reclusión de los pacientes y la medicalización de los cuerpos.
En esa línea, se sostiene que el sistema biomédico se encuentra limitado debido a un sesgo occidental fundacional mediante el cual habría generalizado los cuerpos y sus padecimientos a partir de la definición de un hombre /mujer hegemónicos que niega y/o rechaza la existencia de otros cuerpos, realidades y padecimientos. Este sesgo occidental tiene como origen la experiencia colonial de muchos pueblos y territorios frente a Occidente, una experiencia que le brindo a Occidente una posición privilegiada desde la cual pudo imponer su cosmovisión. El artículo concluye que el sistema biomédico debe ser sustituido por un sistema comunitario de salud mental que comprenda la especificidad de las realidades y plantee el tema de manera integral.
Introducción
Como señala Foucault (1976) el control sobre los cuerpos y su comportamiento es una forma de dominación desarrollada y perfeccionada a lo largo de la historia moderna en el contexto de creación y desarrollo del sistema económico capitalista. Para lograr tal objetivo fue necesario establecer qué cuerpos y comportamientos serían aceptados como “normales”. Aquello fue realizado bajo lógicas y percepciones occidentales dominantes, debido a su posición privilegiada iniciada tras el proceso de colonización de otros pueblos. Al expandirse ello a diversos ámbitos de la salud, el modelo biomédico de salud[1] mental se rigió también bajo lógicas occidentales, en las que los cuerpos y padecimientos eran generalizados y la medicalización y reclusión de los pacientes eran opciones altamente aceptadas.
La situación presentada en líneas anteriores, muestra como la noción de sujeto se limita a una concepción reduccionista que no toma en consideración las diferencias en la distribución y el ejercicio de poder en función de ejes como la clase, etnia y género (Velásquez, 2007). En ese contexto, la condición del indígena es vista como marginal reduciendo su tratamiento de salud mental, en específico, a lógicas occidentales discriminantes. Asimismo, desde lo dicho por Velásquez (20007) se comprende que las mujeres indígenas fueron sujetas a formas de discriminación particulares en dicho sistema debido a su condición de género en un sistema heteropatriarcal, racista y clasista.
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La incapacidad de este enfoque para afrontar la realidad de las mujeres indígenas fue probada de manera irrefutable durante el Conflicto Armado Interno (1980- 2000) y la etapa posterior. Puesto que, la población indígena – y, en específico las mujeres- se encontraron ante un sistema público de atención de la salud mental deficiente e incapaz de acoplarse a sus necesidades[1]. En este contexto, se promovió la necesidad de un enfoque comunitario de la salud mental para abordar esta necesidad ciudadana y obligación estatal. En ese sentido, el modelo comunitario es entendido en este trabajo como: “sistema organizado que parte de las concepciones de la persona, como un ser integral de carácter multidimensional, biopsicosocial y espiritual; y, de la salud, como un bien social que se produce en el escenario natural de cualquier persona, familia o comunidad" (Ministerio de Salud, 2018, p.19).
Este artículo examinará porque es necesario implantar de manera efectiva un sistema de salud mental comunitario para lograr el pleno goce del derecho de salud mental por parte de las mujeres indígenas. Esto será analizado desde una perspectiva decolonial e interseccional. El presente artículo estará dividido en tres secciones. La primera sección analizará la llegada del enfoque biomédico a Latinoamérica y, en particular, al Perú. La segunda sección analizará como son vistos los cuerpos femeninos indígenas desde el sistema biomédico. La tercera sección analizará los avances del Estado en la implementación del sistema comunitario como respuesta a la incapacidad del sistema biomédico hegemónico. Cuarto, brindaré algunas conclusiones y reflexiones finales.
{1} Baeta define al modelo de salud biomédico de la siguiente manera: “Se define la salud como ausencia de enfermedad, dividiéndonos entre sanos y enfermos, siendo enfermedad aquello que el médico pueda reconocer, demostrar y clasificar. Este modelo ha constituido la base conceptual de la medicina científica moderna, donde el cuerpo humano es fragmentado y analizado desde el punto de vista de sus partes, la enfermedad es el funcionamiento defectuoso de los mecanismos biológicos o químicos y la función de la práctica médica es intervenir física o químicamente para corregir las disfunciones de un mecanismo específico”. (Baeta, 2015, p. 82).
{2} Sobre las necesidades de la población víctima de violencia durante el Conflicto Armado Interno (Programa Integral de Reparaciones, 2008) se puede señalar la carencia y dificultad de instrumentos adecuados para brindar atención psicológica / psiquiátrica individual, familiar y en comunidad a las víctimas de violencia.. La falta de instrumentos refiere a la inexistencia de condiciones que posibiliten una atención adecuada ante tales realidades, en la que se permita y entienda la importancia de comprender las particularidades propias de dichas zonas, buscando entender vivencias y padecimientos específicos producto de dinámicas propias de tales espacios. Para lograr ello era imperativo en consideración las opiniones, percepciones y experiencias de las mujeres. Por otro lado, otra necesidad de la población afectada comprende la atención y asesoría legal necesaria para llevar a cabo los procesos pertinentes para denunciar los diversos abusos que fueron cometidos en su contra durante el Conflicto.
La llegada del modelo biomédico a Latinoamérica
Foucault (1976) señaló que la mirada médica contemporánea es el producto de procesos de carácter histórico en Europa asociados al surgimiento del sistema económico capitalista que comprendieron aspectos tales como: la reorganización de espacios hospitalarios, la definición del estado de “enfermo”, entre otras cosas. [3] Es en tal sentido que se inscribe la lógica foucaultiana, bajo la cual, la idea de población “comenzó a plantearse como problema político y económico, y con ello la necesidad de adecuar los mecanismos de poder a las nuevas exigencias de administración y normalización” (Fuster y Moscoso, 2016, p.70). Ante la particularidad de dicho proceso se produce la institucionalización de un modelo biomédico caracterizado por “su biologismo, individualismo, a -historicidad- asociabilidad, mercantilismo y eficacia pragmática” (Linardelli, 2015, p.202).
En el caso Latinoamericano, la llegada de una mirada médica con tales características no fue parte de un proceso histórico, sino que el modelo fue impuesto como verdad totalizante al provenir de Europa, sin tomar en cuenta las especificidades propias de la región[4]. Esto en tanto que, Latinoamérica era considerada como espacio dominado por creencias paganas y un discurso médico que, “se mantuvo en torno a reconceptualizaciones medievales y la formación de los médicos se sustentó en el comentario de textos y la especulación sobre el cuerpo humano” (Carrasco, 2013, p.83). [5]
En el Perú, “la llegada de los hospitales Santa Ana y San Andrés fueron “espacios” de reclusión traídos por los españoles de la Medicina Renacentista europea, historia que se extiende y comprende el primer Asilo u Hospicio de Insanos, fundado en 1859 por José Casimiro ULLOA” (Mariátegui, 1999).
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Así, desde el primer momento se observa una tendencia orientada a la reclusión y aislamiento de los cuerpos propiciada por un estilo clásico occidental basado en dichos preceptos. De esta manera, el rechazo a otras formas de atención de la salud mental se impregnaba más en la sociedad dominante, en un proceso de captación y sometimiento de la medicina tradicional a la medicina occidental biomédica hegemónica.
Más tarde, se creó el Asilo Colonia de La Magdalena, luego llamado Hospital Víctor Larco Herrera, donde se produjeron las primeras investigaciones y se creó la primera escuela de enfermeros especializados en el área, con una gran influencia de enfermeras psiquiátricas inglesas[6], que impregnaron la visión occidental del incipiente sistema de salud mental peruano. En décadas posteriores este panorama pareció no cambiar, aunque, existieron ciertos esfuerzos desarticulados tales como: la aparición de clínicas de paso, espacios en los que se promovía la rehabilitación comunitaria[7], la creación de un Departamento de Salud Mental Comunitaria en el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi[8] y espacios o unidades de Salud Mental Comunitaria en el Hospital Víctor Larco Herrera o el Hospital Hemilio Valdizán.
Sin mayores cambios a propuestas de cambio hasta después de la terrible experiencia que supuso el Conflicto Armado Interno, es posible afirmar que las poblaciones indígenas no fueron incluidas en las políticas de desarrollo social del Estado -en la que se incluye el sistema de salud mental- sin reconocerse así las diferencias étnicas y culturales, entre otras especificidades históricas y sociales (Velásquez, 2007, p.87). [9]
{3} [1] Foucault (1976) señala como se va de una visión bajo la cual el tratamiento de los enfermos de salud mental debe ser responsabilidad de la familia (“ligada al desdichado por un deber natural de compasión”) a una visión bajo la cual el Estado también debía hacerse cargo de la situación del enfermo mental en tanto que estaba “ligado a él por un deber social y colectivo de asistencia”. (p.66)
{4} “La superioridad asignada al conocimiento europeo en muchas áreas de la vida fue un aspecto elemental de la colonialidad del poder en el sistema-mundo. Los conocimientos subalternos fueron excluidos, omitidos, silenciados e ignorados. Desde la Ilustración, en el siglo XVIII, este silenciamiento fue legitimado sobre la idea de que tales conocimientos representaban una etapa mítica, premoderna y precientífica del conocimiento humano”. (Castro Gómez y Grosfoguel, 2007 ,20)
{5} Carrasco (2013) realiza un estudio en Chile, sin embargo, se considera apropiado extrapolar- con motivos metodológicos- esta realidad a la realidad latinoamericana general. Asimismo, resulta preciso mencionar que esta mirada médica latinoamericana estaba restringida a los grupos privilegiados de la sociedad.
{6} El Asilo “Colonia de la Magdalena” posteriormente llamado “Víctor Larco Herrera” al promover la formación de enfermeros especializados en el área, fue también espacio propicio para que, mediante la dirección Baltazar Caravedo Prado, se lograse la presencia de dichas enfermeras que apoyaron en labores de formación de los estudiantes y también en la administración de la “superintendencia” del hospital. (Mariátegui, 2000)
{7} Caravedo (1985) y Castro de la Matta (1987)
{8} Mariategui, 2000).
{9} Sobre este punto, Velásquez (2007) refiere que la coyuntura política ocasionada luego del Conflicto Armado Interno, propició que el modelo de salud mental comunitaria sea institucionalizado en las políticas públicas – al menos nominalmente-.
Los cuerpos femeninos en el modelo biomédico vigente
El modelo de sociedad occidental establecido luego de la colonización no consideró a todos los cuerpos como iguales, sino que existen lógicas de dominación subyacentes que fijan posiciones determinadas en la esfera social. Por tal razón, al ser el mundo occidental un espacio caracterizado históricamente por un exacerbado androcentrismo, el cuerpo del hombre hegemónico (blanco, occidental y burgués) fue designado como el cuerpo modelo, mientras que el cuerpo de la mujer hegemónica fue construido como lo opuesto, un “no hombre” (Lugones, 2011). Mediante esta dinámica de poder, en la que el Occidente colonizador definió a los sujetos,[10] se establecieron relaciones de poder que fueron reproducidas en
diversas esferas, incluidos los campos del desarrollo científico. En consecuencia, tras el proceso de institucionalización de tales conocimientos, la existencia de otros cuerpos fue negada y rechazada[11]. Al extenderse estos preceptos al campo del desarrollo biomédico se constituyó un modelo caracterizado, desde sus cimientos, por una visión sesgada, androcéntrica y racista (Linardelli, 2015).
Por otro lado, al construirse la comprensión del cuerpo femenino en base a la mujer hegemónica, se perdieron puntos de análisis vitales para entender la experiencia de la mujer indígena. En este punto, me parece necesario agregar una crítica al feminismo liberal hegemónico que se puede aplicar de manera precisa a una crítica a la compresión de los cuerpos femeninos en el modelo biomédico[12]. Esta crítica refiere que:
El feminismo centraba su lucha y sus maneras de conocimiento y teorización, contra una caracterización de la mujer como frágil, débil de cuerpo y mente, recluida en lo privado y sexualmente pasiva. Pero no llegó a hacerse consciente de que esas características construían sólo a las mujeres blancas burguesas. (Lugones, 2005, p.62)
Debido a esta concepción reduccionista sobre factores o causas de opresión en las mujeres, no se logró apreciar como la existencia de elementos tales como el género, etnia y clase pueden generar situaciones de opresión particulares y necesarias de analizar para comprender el impacto que ello puede tener en su salud – en específico, su salud mental-.
Por tal motivo, se omite que, las mujeres indígenas y racializadas han sido “comprendidas como animales en el sentido profundo de “sin género”, marcadas sexualmente como hembras, pero sin las características de la feminidad” [13] lo que puede determinar de manera específica dinámicas de autopercepción y sentido de identidad que influyan de modo significativo en la manera en la que las mujeres indígenas ven impactada sus condiciones de vida y de salud a todo nivel.
Por último, y en estrecha relación a lo dicho anteriormente, se debe considerar que, las poblaciones indígenas han sido históricamente discriminadas, ubicándose la mujer indígena en la jerarquía más baja de la estructura social[14]. Estas dinámicas y relaciones de poder se repite en el ámbito biomédico, provocando resistencias a escuchar la opinión y la decisión de las mujeres en general- y en particular de las mujeres indígenas- en lo correspondiente a las necesidades de sus cuerpos. Puesto que, bajo una lógica colonizadora persistente, los saberes científicos occidentales son vistos como realidad total (Carrasco, 2013), con lo que los cuerpos de las mujeres indígenas, sus saberes tradicionales y experiencias son rechazadas, produciendo así la sujeción de los cuerpos femeninos indígenas a lógicas de sumisión que perpetúan relaciones desiguales de poder.
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{10} De este modo, “ha sido Occidente el que ha definido el sujeto -racional, único-, y desde ahí, como centro, ha definido a los otros como sujetos periféricos o subalternos” (Velásquez, 2007, p.22).
{11} Lugones indica que, en tanto que el hombre y mujer hegemónicos eran entendidos como contrapartes (hombres / no – hombres) la situación de las personas colonizadas se definió de la siguiente manera: “las personas colonizadas se convirtieron en varones y hembras. Los varones se convirtieron en no-humanos-por-no-ser-hombres, y las hembras colonizadas se convirtieron en no humanas- por-no-ser-no-hombres. En consecuencia, las hembras colonizadas nunca eran pensadas como en falta por no ser similares a los hombres, y fueron convertidas en viragos. Los hombres colonizados no eran pensados como en falta” (Lugones, 2011, p.107).
{12} La referencia se considera como válida debido a que, tanto el feminismo hegemónico al como modelo biomédico son criticados por su condición de instrumento para el sostenimiento del statu quo vigente. Un statu quo occidental, blanco, androcentrista, clasista y racista.
{13} Si se considera que, según el informe de la Comisión de la Verdad y Reconciliación (2004) la mayoría de mujeres víctimas de violencia sexual fueron mujeres quechua hablantes (75%) y que, estos delitos eran cometidos con una brutalidad y enseñamiento increíble, se comprende el argumento que sostiene que la mujer indígena atravesó experiencias particularmente dolorosas debido a una concepción de ella como sujeto inferior entendida desde múltiples ejes de exclusión: mujer, indígena, clase. Franco (2008) aborda este problema centrándose en los casos de violencia sexual cometidos contra mujeres indígenas durante dos casos de Conflicto Armado Interno: el caso peruano y el caso guatemalteco. Para Franco (2008) las actitudes y el abuso de los cuerpos indígenas demuestran aversión y odio hacia el cuerpo de mujeres consideradas en el rango de lo “racialmente inferior” (Franco, 2008, p.22). Por ello, este sería un factor para advertir la inusitada violencia y extrema crueldad con las que los cuerpos de las mujeres indígenas fueron tratadas. (Franco 2008)
{14} Lugones (2005), Lugones (2007), Cumes (2012)
Avances en reforma de sistema de salud mental: de un modelo biomédico a un modelo comunitario
Desde lo mencionado tanto por Hayakawa (2018) como por Velásquez (2007) se podría considerar a este proceso como una serie de marchas y contramarchas. En este sentido, este apartado expresará algunos puntos referentes a ello.
Si bien el tema había sido tratado con anterioridad en el panorama nacional[15], no fue hasta la coyuntura proporcionada por el periodo post conflicto (iniciado en el año 2000) que se promovió de manera general la necesidad de un sistema comunitario de atención en salud mental.[16]
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Dicho esfuerzo fue presentado en 2004 en el Plan Integral de Reparaciones (PIR) por la Comisión de la Verdad y Reconciliación[17]. El mismo año los lineamientos presentados en el PIR fueron planteados formalmente como política estatal por el Ministerio de Salud con la presentación del documento “Lineamientos para la Acción en Salud Mental” (MINSA, 2004). Luego, otras medidas serían creadas: Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz en 2006 y el Plan Nacional de Salud Mental 2006- 2011.
A pesar de los primeros avances alentadores, los progresos en legislación en la materia se vieron afectados por la discontinuidad que hubo con su punto de auge (etapa pos conflicto inmediata), siendo rechazada como propuesta legislativa (2006- 2011), por lo que el tema tuvo que ser postergado durante años, siendo desarrollado por otro grupo de actores durante el siguiente ciclo (2011- 2016) (Hayakawa, 2018). Así, en tal contexto, en el año 2008 el Ministerio de Salud (MINSA) publicó el Informe sobre los Servicios de Salud Mental del subsector Ministerio de Salud del Perú. Este informe resulta preocupante porque fueron notarias las deficiencias en el presupuesto asignado y la descentralización de esta política con un presupuesto de solo 3% del total en salud y concentrado en Lima (MINSA, 2008). Asimismo, el informe mencionado señala que existen falencias para el acceso de las minorías peruanas (lingüísticas, étnicas y religiosas) (MINSA, 2008), por lo que “no se conoce un planteamiento sobre cómo abordar esta situación tomando en cuenta las creencias y el lenguaje de estos pacientes, además de que no se cuenta con estadísticas nacionales al respecto” (MINSA, 2008, p.18). [18]
Por otro lado, en 2016, un intento de articulación de prestadores de servicios de salud mental[19], fue revertido por lo que parecen ser cuestiones políticas más que cuestiones técnicas o procedimentales [20] (Castillo y Cutipa, 2019). De esta manera, a pesar de los avances en creación y construcción y funcionamiento de Centros de Salud Mental Comunitaria [21] entre tales periodos [22], el Estado fue incapaz de articular este sistema, lo que conllevó problemas de coordinación y ocasionan vulnerabilidades administrativas y dificultades en la acción. ​
Debido a tales marchas y contramarchas la Defensoría del Pueblo (2018) menciona que, a pesar de los índices de problemas en salud mental en el país, - especialmente a las personas en situación de pobreza y pobreza extrema- el problema de salud mental no es una política priorizada [23], aún persiste el modelo manicomial (basado en la reclusión de los pacientes) y falta de capacitación de los servidores de salud en el enfoque comunitario[24] lo que puede afectar la atención de la ciudadanía. [25] Por último -y aunque no forma parte del tema central de este artículo, en el contexto del covid 19- la atención en salud mental ha tenido un grave revés debido a la dificultad del Estado para virtualizar sus actividades, sin embargo, se procedió a actuar sobre el tema, mediante la creación del Decreto Legislativo 1490 que fortalece los alcances de la telesalud incluyendo el campo de la salud mental[26]. En esa línea, los 155 Centros de Salud Mental Comunitaria siguen funcionando habiéndose acoplado a la virtualidad[27], a la vez que diversas líneas de ayuda continúan en funcionamiento o han empezado a funcionar[28]. Sin embargo, cuesta pensar que estos esfuerzos sean suficientes teniendo en consideración el aumento de demanda de atención en tal área generado por la pandemia[29]
{15} Ley N. 26842- Ley General de la Salud. En el texto se menciona el tema de salud mental en dos apartados. Primero, en el punto V del apartado preliminar que, en 1997, el Gobierno peruano presidido por Alberto Fujimori refirió, mencionaba que: “Es responsabilidad del Estado vigilar, cautelar y atender los problemas de desnutrición y de salud mental de la población, los de salud ambiental, así como los problemas de salud del discapacitado, del niño, del adolescente, de la madre y del anciano en situación de abandono social” (Gobierno del Perú, 1997, p.2). Segundo, en el artículo 5 de dicha ley se expresa que “toda persona tiene derecho a ser debida y oportunamente informada por la Autoridad de Salud sobre medidas y prácticas de higiene, dieta adecuada, salud mental, salud reproductiva, enfermedades transmisibles, enfermedades crónico degenerativas, diagnóstico precoz de enfermedades y demás acciones conducentes a la promoción de estilos de vida saludable. Tiene derecho a recibir información sobre los riesgos que ocasiona el tabaquismo, el alcoholismo, la drogadicción, la violencia y los accidentes” (Gobierno del Perú, 1997, p.4). Sobre tal norma, la Defensoría del Pueblo menciona que “la norma no tenía correlato con la realidad” (Defensoría del Pueblo, 2018, p.37) debido a la incapacidad del Estado para satisfacer las necesidades de su población en tal ámbito.
{16} En este sentido, no sería hasta el periodo de post conflicto que este tema sería abordado de manera real ante una coyuntura que fomentaba la reparación de las víctimas y la reconciliación del país. Por lo que, se considera a tal coyuntura como: “un cambio respecto a la continuidad de una política pública de salud mental precaria y prácticamente inexistente, en la que las grandes unidades hospitalarias de Lima dictaban las normas y protocolos” (Hayakawa, 2018, p.59).
{17} En el documento presentado por la Comisión de la Verdad y Reparación sobre el Plan Integran de Reparaciones (PIR) se fija como objetivo principal “Reparar y compensar la violación de los derechos humanos, así como las pérdidas o daños sociales, morales y materiales sufridos por las víctimas como resultado del conflicto armado interno” (Comisión de la Verdad y Reconciliación, 2003, p.147). En esta línea específica se puede señalar que dicho objetivo tendría que relacionarse necesariamente con “contribuir a la recuperación moral, mental y física de las víctimas sobrevivientes de las violaciones de derechos humanos cometidas en el Perú en el período de mayo de 1980 a noviembre de 2000 así como de los familiares de las personas muertas y desaparecidas como producto del conflicto armado interno”. (Comisión de la Verdad y Reconciliación, 2003, p.147)
{18} Esto conllevaría a una dificultad grave porque se estaría incumpliendo un pilar base del sistema comunitario: “el reconocimiento de los saberes propios y la formación de una propuesta que pase del trabajo en y para la comunidad al trabajo con la comunidad”. (Velásquez, 2007, p.90)
{19} En 2016 se conforma la Red Metropolitana de Salud Mental integrada por tres Hospitales Especializados en Lima y Centros de Atención en Salud Mental Comunitaria, en tiempos posteriores esta red funcionó bajo el control del Instituto de Gestión en de Servicios de Salud (Castillo-Martell y Cutipa, 2019).
{20} [1] El Instituto de Gestión de Servicios de Salud fue creado exactamente el 7 de noviembre de 2013, con la siguiente naturaleza: “un organismo público ejecutor, adscrito al Ministerio de Salud, que cuenta con personería jurídica de derecho público, autonomía funcional, administrativa, económica y financiera, en el marco de las políticas establecidas por el Ministerio de Salud, constituyendo un Pliego Presupuestal” (El Peruano, 2013). Sin embargo, sería desarticulado en el año 2016 por cuestiones políticas mediante un proyecto de Ley de derogatoria. Este proyecto fue presentado a iniciativa del congresista Cesar Vásquez Sánchez, integrante del Partido Alianza por el Progreso fundado por César Acuña. Con esta propuesta se buscó volver a reconcentrar en el Ministerio de Salud la facultad de encargar direcciones de salud que antes correspondieran al Instituto de Gestión de Servicios de salud (Proyecto de Ley que deroga el decreto legislativo 1167 que crea el Instituto de Gestión de Servicios de Salud, 2016). Este proyecto fue aprobado mediante la votación de un Congreso mayoritariamente fujimorista, firmado por Luz Salgado (presidenta del Congreso de la República); Rosa Bartra Barriga (Primera Vicepresidenta del Congreso de la República) y Richard Acuña Núñez (Segundo Presidente del Congreso de la República).
{21} Los Centros de Salud Mental Comunitaria “son los dispositivos de atención especializada interdisciplinaria en salud mental que se ubican en entornos locales de aproximadamente 100 mil personas, se integran a las redes de servicios de salud de la zona e involucran a la comunidad como beneficiario y participante activo del cuidado de la salud mental. (Castillo- Martell y Cutipa, 2019)
{22} Para el año 2018 la Organización Panamericana de la Salud comunica la existencia de Centros de Salud Mental Comunitaria en las diversas regiones (PAHO, 2018): Tumbes, Loreto, Lambayeque, La Libertad, Ancash, Callao, Ica, Pasco, Junín, Apurímac, Madre de Dios, Puno y Tacna. Para dicho año, se encuentran en funcionamiento 103 centros.
{23} La Defensoría del Pueblo señala en su Informe número 180 que: “A pesar que el 20% de la población peruana adulta y adulta mayor presenta algún tipo de trastorno mental y, que la brecha de atención en salud mental afecta al 80% de la población, especialmente a las personas en situación de pobreza y pobreza extrema, el problema de la salud mental no es abordado en el Acuerdo Nacional, ni en el Plan Estratégico de Desarrollo Nacional, ni en la Política General de Gobierno 2021, lo que implica que no es una política priorizada”. (2018, p.184)
{24} En tal contexto, sin duda la histórica infantilización de los cuerpos indígenas -en particular los cuerpos femeninos- al que se agrega su condición socio económica vulnerable, vuelve doblemente vulnerable -valga la redundancia- a este grupo. Por lo tanto, la mencionada “falta de capacitación en salud mental comunitaria en todos los niveles de atención” (Defensoría del Pueblo, 2018, p.185), así como también los problemas de estigma y autoestigma de las pacientes puede suponer una barrera clave para lograr la atención de dicho grupo.
{25} Sobre ello, el mismo documento agrega que “la ausencia de protocolos apropiados para la obtención del consentimiento informado de la misma persona usuaria” (Defensoría del Pueblo, 2018, p.184). Debido a esto, como ya se ha mencionado anteriormente, tal modelo atenta contra los cuerpos y la integridad de las mujeres indígenas – mujeres y población vulnerable en general- en tanto que estos grupos son más vulnerables a ser discriminados en tales espacios.
{26} Curioso y Galán Rodas (2020) refieren que “El 10 de mayo del 2020 se publicó el D.L. N.º 1490 que fortalecía los alcances de la telesalud. El mismo modifica las definiciones de telesalud y telemedicina. Por consiguiente, se define a la tele salud como “(…) el servicio de salud a distancia prestado por personal de la salud competente, mediante las TIC, a fin de que sean accesibles y oportunos (sic) a la población”; mientras que la telemedicina corresponde a “la provisión de servicios de salud a distancia en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos prestados por personal de la salud que utiliza las TIC”. (Decreto Legislativo 1490 citado en Curioso y Galán Rodas, 2020, p. 366)
{27} (Gobierno del Perú, 2020).
{28} A modo de ejemplo, la línea 113, opción 5. La página web del gobierno indica que: En este servicio telefónico, especialistas de la salud mental dan soporte emocional y orientación sobre los cuidados para superar esos síntomas (Gobierno del Perú, 2020).
[1] “Desde diciembre de 2019 se han reportado 414 179 casos de personas con la enfermedad por coronavirus (COVID-19). Como resultado del rápido incremento de casos confirmados y muertes, la población general y el personal de salud experimentaron problemas psicológicos, como ansiedad, depresión y estrés”. (Huarcaya- Victoria, 2020, p. 327)
Conclusiones
A partir de lo mencionado se puede concluir lo siguiente. De manera general, se concluye que el sistema biomédico de salud mental posee un sesgo occidental que violenta y vulnera el derecho a acceso, atención y tratamiento de las mujeres indígenas. Esto se comprende debido a que, este enfoque generaliza los cuerpos de las mujeres tomando como eje a un modelo de mujer hegemónica que no corresponde a la realidad de las mujeres indígenas, por lo que las invisibiliza y niega. De esta manera, concluyo que este modelo fue, desde su concepción, incapaz de abordar la realidad y padecimientos de las mujeres indígenas, un subgrupo poblacional caracterizado por una situación de vulnerabilidad establecida en base a diversos factores de exclusión y discriminación entre los que destacan: género, clase y etnia, entre otros. Ante el reconocimiento de tales falencias nació la propuesta de un enfoque comunitario que comprende la situación desde una mirada interseccional que engloba lo colectivo e individual de la experiencia. Así, el sistema comunitario aparece como alternativa y necesidad para el ejercicio pleno del derecho a salud de las mujeres indígenas – y población en general- en tanto mantienen el status de ciudadanas peruanas.
En el caso peruano, la necesidad de este cambio se comprendió como tema de importancia nacional dada la coyuntura originada por el Conflicto Armado Interno. Para este fin se realizaron avances tales como: documentos oficiales, legislación y programas desarticulados de atención de salud mental comunitaria. Empero, y a pesar de encontrarse progresos en el área, este artículo concluye que el sistema comunitario de salud mental no ha logrado ser establecido como política pública aplicada en la realidad. Además, este artículo sugiere que la persistencia de nociones coloniales, clasistas y racistas puede ser un factor que impida la aplicación real del modelo durante la atención y tratamiento de las mujeres indígenas. En consecuencia, persiste una lógica de trabajo para la comunidad y no con la comunidad en la que tomar en cuenta las experiencias y conocimientos de las mujeres indígenas continúa generando resistencia.
En medio de dificultades llega la pandemia y causa un revés en los servicios de atención de salud en general, debido a las conocidas limitaciones administrativas y técnicas del Estado. Sin embargo, se reconoce también a esta situación como una oportunidad para descentralizar la atención mediante la oferta virtual y fortalecer a los servicios comunitarios ubicados en diversos departamentos del país. En este punto, se debe considerar que la población más afectada ha sido la población de menores recursos -entre los que se encuentra la población indígena y, de manera más específica, las mujeres indígenas- debido a que la salud en el país es un privilegio. Por lo tanto, urgen medidas orientadas a dichos grupos vulnerables de la sociedad en salud, y, en particular, en salud mental.
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